외래진료 연간 365회 넘으면 환자가 진료비 90% 낸다

366회째 외래진료부터 적용
본인부담률 현행 20%에서 90%로 상향

병원에서 혈압 측정 중인 환자. 게티이미지뱅크

앞으로 외래진료를 연간 365회 넘게 받으면 환자가 진료비의 90%를 부담해야 한다. 불필요한 의료 남용을 막기 위한 조치다.

보건복지부는 지난 2월 발표한 '제2차 국민건강보험 종합계획’에 따라 외래진료 과다 이용 시 본인 부담률을 높이는 '본인부담차등화'를 7월 1일부터 시행한다고 30일 밝혔다.

약 처방 일수, 입원 일수 등을 제외하고 연간 365회를 초과해 외래진료를 받으면 366회부터 본인부담률이 현행 20%에서 90%로 상향된다. 외래진료 횟수는 매해 1월 1일부터 12월 31일을 기준으로 산정하되 올해만 제도 시행일부터 따진다.

단 의학적 필요성이 있는 불가피한 외래진료는 연간 365회를 초과해도 본인부담차등화에서 제외된다. 아동과 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희소·중증난치질환) 등이 여기에 해당한다. 이외의 경우 국민건강보험공단 내 '과다의료이용 심의위원회'에서 의학적 필요성을 판단한 후 적용 제외 여부를 결정한다.

우리나라 국민 1인당 연간 외래진료는 2021년 기준 15.7회로 경제협력개발기구(OECD) 평균 5.9회보다 2.6배 많다. 의료 이용 횟수가 365회를 넘는 환자도 2,550명이나 된다. 일례로 A씨는 주사와 기본 물리치료 같은 통증 치료를 위해 하루 평균 7개 의료기관(1일 최다 12곳)을 방문하는 등 1년간 2,535회 외래진료를 받았다. 건강보험 재정에서는 2,600만 원이 지출됐다.

이중규 복지부 건강보험정책국장은 "본인부담차등화는 한 해 수백 번 외래진료를 받는 등 불필요한 의료 남용을 방지하기 위한 최소한의 조치"라고 설명했다. 복지부는 의료 이용 알림 서비스 등을 통해 과다 의료 이용자에게 의료 이용 횟수를 인지하도록 도울 예정이다. 환자는 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) 및 The건강보험 애플리케이션(건강iN →나의건강관리→진료 및 투약정보)에서 의료 이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있다.

김표향 기자 suzak@hankookilbo.com